Stark kritik mot Trafikverket efter tågurspårningen
Statens Haverikommission riktar stark kritik mot Trafikverket i sin utredningsrapport kring tågurspårningen mellan Hudiksvall och Iggesund i augusti 2023.Banvallen gav vika på grund av stora nederbördsmängder under ovädret Hans och tre av fyra vagnar spårade ur. Slutsatsen är att Trafikverket behöver förbättra sin säkerhetskultur.
Förra veckan publicerade Statens Haverikommission, SHK, sin utredningsrapport och sammanfattningsvis visar rapporten att tågurspårningen orsakades av att Trafikverket inte hanterat riskerna med ovädret på ett adekvat sätt. Trafikverkets styrande dokument för hur större regnmängder ska hanteras endast delvis var känt och hade inte implementerats på den aktuella trafikcentralen. Vidare ifrågasätter SHK huruvida Trafikverkets bevakning av den pågående nederbörden varit tillräcklig och om tillräckligt stöd givits den regionala operativa ledningen eftersom trafiken inte stoppades samt – i grunden – hur pass väl Trafikverket främjar säkerheten i sin verksamhet. Transportstyrelsen rekommenderas därför av SHK att genomföra en riktad tillsyn mot hur Trafikverket främjar en positiv säkerhetskultur.
Vid närmare analys av SHK:s utredningsrapport känner vi igen skrivningar från Transportstyrelsens föreläggande tidigare i år gentemot Trafikverket att åtgärda flera säkerhetsbrister som uppstod i samband med införandet av MPK.
SHK och Transportstyrelsen identifierar flera gemensamma säkerhetsbrister inom Trafikverket och några av de viktiga sambanden mellan Transportstyrelsens analys och SHK:s olycksanalas är följande:
- Bristande riskhantering: Transportstyrelsen har kritiserat Trafikverkets riskhantering, särskilt att oacceptabla risker kvarstår och att riskbedömningar inte utförts enligt de egna rutinerna. Detta överensstämmer med SHK:s observation om att Trafikverket saknade tillräcklig kännedom om riskerna för kraftiga regn och att rutiner för att bedöma väderrelaterade risker inte följdes. Detta bidrog till att inga förebyggande åtgärder vidtogs trots väderprognoser som förvarnade om intensiva skyfall.
- Säkerhetskultur och organisation: Transportstyrelsen har kritiserat Trafikverket för otydlig ansvarsfördelning och bristande säkerhetskultur, vilket innebär att säkerhetsansvaret inte är tydligt fördelat i organisationen. Detta reflekteras i SHK:s rapport där tågklarerarnas tveksamhet om att stänga av banan, på grund av organisatoriskt tryck, lyfts som en bristande säkerhetskultur och obalans mellan produktions– och säkerhetskrav.
- Bristande kommunikation och samarbete: Transportstyrelsen har kritiserat Trafikverket för att inte tillhandahålla tillräcklig och tidsenlig information till andra järnvägsaktörer. SHK:s rapport noterar att Trafikverkets interna informationsflöden misslyckades, vilket gjorde att tågklarerare inte nåddes av information om beredskapsnivå och väderläge. Detta innebar att trafiksäkerheten påverkades negativt.
- Otillräcklig kompetens och utbildning: Transportstyrelsen har lyft fram brister kring kompetensstyrning där personalen inte fått rätt förutsättningar för att hantera förändrade arbetssätt, medan SHK noterar att den operativa personalen på Trafikverket saknade både utbildning och rutiner för att hantera extrema väderförhållanden effektivt. Detta bidrog till förvirring och fördröjda beslut under det kritiska olycksdygnet.
- Bristande övervakning av säkerhetsåtgärder: Transportstyrelsen har framhållit att Trafikverket saknar en tydlig strategi och plan för övervakning av säkerhetsåtgärder, vilket även SHK lyfter som en bidragande faktor till olyckan. Utan uppföljning eller justering av säkerhetsprotokoll hade Trafikverket inte en adekvat plan för att hantera väderbetingade risker, vilket försämrade förmågan att reagera på förväntade extremväder.
Som framgår av ovanstående analyser tyder de gemensamma brister som lyfts att såväl SHK som Transportstyrelsen anser att Trafikverket behöver förbättra sin säkerhetskultur, förstärka sin riskhantering och skapa tydligare ansvarsområden i syfte att minimera framtida olyckor.
Tågföretagen och våra medlemsföretag har i ett tidigt skede varnat för de brister som Transportstyrelsen, och nu även SHK, lyfter fram. Därför är det viktigt att vi också får ser resultat på de åtgärder som gjorts sedan Transportstyrelsens föreläggande i syfte att förhindra att olyckor av denna dignitet förhindras i framtiden.